治療費水増し請求による詐欺事件

2021-02-01

治療費水増し請求による詐欺事件

治療費水増し請求による詐欺事件について、弁護士法人あいち刑事事件総合法律事務所京都支部が解説します。

〜事例〜

Aさんは、京都市山科区で個人病院を経営しています。
Aさんは、患者の通院日数を実際よりも多く記載された診療報酬明細書(レセプト)を保険会社に提出して、実際よりも多い治療費を受け取る、いわゆる治療費の水増しをしていました。
しかし、保険会社の調査によりAさんの水増し請求行為が発覚。
保険会社は京都府山科警察署に被害を届け出て、京都府山科警察署が捜査を開始しました。
その後、Aさんは詐欺罪の容疑で京都府山科警察署に逮捕され、Aさんの逮捕を心配したAさんの家族は、京都府詐欺事件に対応している弁護士に、Aさんの元に接見に行ってもらうことにしました。
(※令和3年1月19日京都新聞配信記事を基にしたフィクションです。)

・治療費の水増し請求

治療費の水増し請求は、今回のAさんの事例のように病院や整骨院など、治療をする側の人が行うことによって実際の治療費よりも多い治療費を得る行為です。
そもそも、治療費は病院等で治療を受けた患者から全額を受け取るわけではありません。
患者が負担して病院等へ支払う分だけでなく、保険から病院等へ支払われる分があるのです。

患者が負担する分の治療費は、患者が病院等へ行った際に支払われることになるでしょう。
これに対し、保険が負担している分の治療費については、病院等が該当患者の診療内容等を診療報酬明細書(レセプト)に記載し、保険が負担する分の治療費を支払う機関に提出し、審査を受けることで病院側へ支払われます。
すなわち、この流れを悪用し、提出する診療報酬明細書(レセプト)に実際の診療内容よりも多い診療内容を記載し、本来受け取れる治療費よりも多い治療費を受け取るというのが、治療費の水増し請求の手口なのです。

・治療費の水増し請求は詐欺罪になる

治療費の水増し請求行為は、刑法の詐欺罪に当たると考えられます。

刑法第246条第1項
人を欺いて財物を交付させた者は、10年以下の懲役に処する。

詐欺罪の条文には、「人を欺いて」「財物を交付させ」るという詐欺罪が成立するための条件が定められています。
「人を欺」く行為は欺もう行為とも呼ばれ、ただ単に嘘をつくだけではなく、相手が財物を交付するかどうか判断する時に重要な事項について偽ることだとされています。
詐欺罪が成立するには、この欺もう行為によって相手が騙され、騙されたことで相手が財物を交付するという判断を下し、財物が交付されるという流れを辿ることになります。
なお、欺もう行為をした時点で詐欺罪の実行に着手したと判断され、詐欺未遂罪が成立するとされています。

今回のAさんの行ったような治療費の水増し請求行為は、診療報酬明細書(レセプト)に嘘の内容を書いて治療費を請求することになります。
治療費を支払う側としては、診療報酬明細書(レセプト)の内容が異なっているのであれば、当然その分の治療費を支払うことはありません。
ですから、Aさんは詐欺罪の「人を欺」く行為=欺もう行為をしていることになります。
今回の事例の場合、Aさんは保険会社から水増し請求した治療費をもらっていることから、「財物を交付させた」こととなり、詐欺罪が成立すると考えられるのです。

ここで、もしもAさんが水増しした内容の診療報酬明細書(レセプト)を提出したものの、保険会社の審査でその水増しが発覚したような場合も考えておきましょう。
先ほど触れたように、詐欺罪は欺もう行為をした時点で詐欺未遂罪が成立します。
確認したように、Aさんが水増しした内容の診療報酬明細書(レセプト)を提出して水増しされた治療費を請求する行為自体が欺もう行為に当たるため、たとえ保険会社の審査で水増し請求が発覚して治療費が支払われるところまでに至らなくても、詐欺未遂罪が成立すると考えられます。

治療費水増し請求による詐欺事件では、被害額が大きくなってしまうことや、余罪の詐欺事件が複数存在することも考えられます。
刑事事件専門の弁護士法人あいち刑事事件総合法律事務所京都支部では、そうした詐欺事件のご相談・ご依頼も受け付けています。
被害者対応の円滑化や、複数ある事件の取り調べ対応のポイント把握など、弁護士のサポートを受けることで得られるメリットは大きいでしょう。
まずはお気軽にご相談ください。